Instances règlementaires

Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) :

Le CLUD assure les missions suivantes :

coordination de l’action des professionnels de l’établissement dans le domaine de la prise en charge de la douleur des patients, dans un objectif d’amélioration continue de la qualité des pratiques : rédaction des protocoles diagnostiques et thérapeutiques visant à lutter contre la douleur, diffusion et mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques, évaluation des résultats par les services.
Amélioration de l’évaluation de la douleur en organisant l’acquisition et la généralisation des outils de mesure de l’intensité de la douleur, la formation des personnels à leur utilisation et la mention des résultats de l’évaluation dans les dossiers de soins.
rédaction d’un programme d’amélioration annuel au regard des nouvelles recommandations, des audits et des indicateurs.

Comité de Lutte contre les Infections Associées aux Soins (CLIN)

Le CLIN est une équipe pluridisciplinaire qui coordonne les actions de prévention et d’hygiène hospitalière selon les recommandations des sociétés savantes (SFHH, CPIAS…). Elle représente tous les secteurs d’activité de la Polyclinique. Chaque année, le CLIN définit un programme d’action basé sur 4 axes de la démarche qualité : prévention, évaluation, surveillance, et formation.

Il travaille en étroite collaboration avec l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, l’Equipe Multidisciplinaire d’Antibiothérapie, le Laboratoire d’Analyses Médicales, et l’ensemble des autres instances de l’établissement.

Comité de liaison de l’alimentation et de la nutrition (CLAN)

En lien avec les projets d’établissement et avec les professionnels de santé, le CLAN définit le programme d’actions de l’établissement dans le domaine de l’alimentation et de la nutrition des patients.

Il définit la politique de prise en charge nutritionnelle et alimentaire de l’établissement
Il accompagne et valide les actions de mise en œuvre de la politique et de ses évolutions
Il fixe des objectifs et assure la coordination
II réalise l’évaluation de l’existant (besoins nutritionnels, organisation des prestations).
Il propose les orientations de formation continue nécessaire à la mise en œuvre de la politique définie et de ses évolutions
Il assure la mise à jour documentaire des pratiques

Le CLAN est composé de médecins, personnels soignants, directeur des soins, diététiciens, informaticien, et du prestataire restauration.

Commission des Usagers (CDU)

La CDU joue un rôle essentiel dans la mise en œuvre des mesures contribuant à améliorer votre accueil et celui de vos proches. Elle veille également au respect de vos droits. Dans le cadre de ces missions, elle est amenée à examiner vos plaintes ou réclamations, ainsi que les suites qui leurs sont données.

Lors des réunions trimestrielles, la CDU étudie l’expression de la satisfaction des patients, les plaintes et réclamations des usagers, les demandes de dossiers médicaux parvenues à l’établissement, et les évènements indésirables les plus significatifs. Des actions d’amélioration sont proposées si besoin. Un projet des usagers est en cours de rédaction.

La CDU est également consultée sur tous les projets d’amélioration continue de la Polyclinique, et participe aux actions d’évaluation internes. Son activité fait l’objet d’un rapport annuel transmis à l’Agence Régionale de Santé.

Elle est composée du directeur de l’établissement, de deux médiateurs (médical et non médical), de deux représentants des usagers et leurs suppléants, de représentants du personnel soignant et du Service Qualité. La composition de la CDU est affichée à l’accueil et vous sera remise sur simple demande.

Vous pouvez adresser à cette commission vos observations ou toute réclamation en adressant un courrier à l’attention du directeur de l’établissement.

Vigilances Réglementaires

L’identitovigilance

Notre établissement est engagé dans une démarche d’identitovigilance, préalable essentiel à la qualité et la sécurité des soins.

Pour valider votre prise en charge, vous devez vous munir d’un de ces documents :

Le passeport (pour tous les usagers)
La carte nationale d’identité (pour les ressortissants d’un pays de l’Union Européenne)
Le titre de séjour permanent
Le livret de famille, ou un extrait d'acte de naissance pour les enfants (accompagné d'un titre de haut niveau de confiance des deux parents)

À tout moment pendant votre séjour, différents professionnels seront amenés à vous demander de décliner votre identité. C’est une démarche essentielle pour s’assurer que les bons soins seront dispensés à la bonne personne.

L’hémovigilance (CSTHE)

Elle a pour objet l’ensemble des procédures de surveillance et d’évaluation des incidents survenant chez les donneurs ou les receveurs de produits sanguins labiles. Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle, de la collecte des produits sanguins labiles jusqu’au suivi des receveurs. L’hémovigilance comprend également le suivi épidémiologique des donneurs.

A la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine, cette vigilance est assurée par une instance décisionnaire (le CSTHE) composée d’un praticien hémovigilant, d’un référent hémovigilant et son suppléant, du responsable du dépôt d’urgence, et des tutelles (EFS et ARS). La sécurité transfusionnelle se joue à chaque étape du processus, et chaque professionnel de santé-médecin prescripteur, personnel infirmier et sage-femme, technicien laboratoire, transporteur y est impliqué.

La matériovigilance et pharmacovigilance

Sous la coordination d’un pharmacien référent, l’établissement impulse en continu une démarche de surveillance des événements de matériovigilance & pharmacovigilance auprès des déclarants et des fournisseurs/laboratoires. Il s’agit de cas ascendants (constatés sur la Polyclinique et remontés aux tutelles), ou descendants (informations des tutelles que nous relayons en interne).

Comité des Vigilances & des risques (COVIGIR)

Sous la conduite du Coordonnateur médical des Risques associés aux soins, le COVIGIR a pour mission d’assurer la coordination et la maitrise des risques de l’ensemble des services cliniques et administratifs :

Il veille à la tenue à jour de la cartographie des risques a priori, en lien avec le patient, les soins, l’environnement et le personnel. Il propose au Comité Qualité les plans d’actions et recommandations en matière de maîtrise de risques qui en découlent. Il veille à la mise en œuvre de ces plans d’action / recommandations, et en mesure le suivi et les résultats.
Il assure la gestion des risques a posteriori en supervisant le fonctionnement du système de gestion des évènements indésirables, notamment associés aux soins.
Il supervise le fonctionnement régulier des RMM et CREX des services, et est destinataire de leurs comptes rendus.
Il coordonne et supervise l’action des commissions et comités spécialisés : CLIN, REMED, CSTHE, les vigilances, la radioprotection, les plaintes et réclamations. Il reçoit chaque année les rapports et plans d’action de ces comités et commissions qu’il valide et intègre dans le bilan et le plan d’action qu’il présente à la CME.
Il coordonne l’action institutionnelle en matière de gestion des risques.
Il mène des audits sur des sujets ayant trait à la sécurité des soins et à la prévention des risques.
Il supervise l’élaboration et la mise en œuvre, notamment au travers d’exercices réguliers des plans de gestion des crises (par exemples des simulations de situations sanitaires exceptionnelles, plans blancs, etc.).

Commission pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (CEPP)

Evaluer ses pratiques, c’est s’assurer de les améliorer quotidiennement. La CEPP se réunit trimestriellement pour :

initier de nouvelles démarches d’évaluation en faisant participer les acteurs de terrain
suivre l’avancement des démarches déjà engagées
les transmettre aux tutelles externes
faire un retour d’informations aux équipes de la Polyclinique

Comité Ethique

Le Comité d’éthique de GBNA Santé a pour mission d’engager avec tous les professionnels de santé une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge des patients et de leurs proches.

Comité de Pilotage de la Qualité (COPIL)

Il a pour mission d’assurer sous la conduite du directeur et du président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) le pilotage de la démarche qualité et gestion des risques de l’établissement :

Il propose les objectifs, la politique qualité et les actions du Programme Qualité & Sécurité des Soins au vu des observations faites lors de la certification, des audits & évaluations, des résultats des indicateurs qualité et risques, et des objectifs fixés dans le cadre des CAQES. Il évalue l’atteinte des objectifs.
Il suit les indicateurs et rapports relatifs aux objectifs en matière de qualité, de gestion des risques et d’expérience patient, etdécide en tant que de besoin les actions d’amélioration.
II actualise les procédures et organisations relatives à la qualité, et les plans d’action en matière de maitrise des risques.
Il prépare la certification de l’hôpital et ta mise en conformité de celui-ci avec les référentiels du manuel de certification.
Il coordonne l’action des instances internes (CLUD, CLAN, CLIN, CEPP, CIV, 3C…).
Il coordonne également la politique de coordination ville hôpital de la prise en charge des patients dans le souci d’améliorer la continuité des prises en charge.

Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS)

La mission du COMEDIMS est de définir la politique du médicament dans l’établissement.
Il assure ainsi l’évaluation de la consommation du médicament, leurs effets iatrogènes, les besoins et le suivi de certaines thérapeutiques innovantes.

Il se réunit trimestriellement, et supervise l’action du groupe de travail opérationnel qui lui est rattaché (la REMED) qui se charge de l’étude des évènements indésirables liés au circuit du médicament, et à la mise en place d’actions structurantes pour éviter toute nouvelle survenue.

Démarche qualité & gestion des risques